Complémentaire santé solidaire : plafond et montant

Complémentaire santé solidaire : plafond et montant La complémentaire santé solidaire est une mutuelle réservée aux ménages les plus modestes dont le seuil de référence est de 9 203 € par an pour une personne seule.

La complémentaire santé solidaire (CSS) est une mutuelle réservée aux ménages les plus modestes. Elle est née de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'aide à la complémentaire santé (ACS). La complémentaire santé solidaire est gratuite ou payante en fonction des ressources du ménage. Au moment de la mise en place de la réforme de la complémentaire santé solidaire, le gouvernement souhaitait atteindre 10 millions de bénéficiaires pour permettre aux ménages les plus modestes d'être dispensés de dépassement et d'avance d'honoraires chez certains professionnels de santé. Le plafond de ressources maximal permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire est relevé de 1,8% au 1er avril 2022. Le seuil de référence, c'est-à-dire celui qui concerne une personne seule, passe de 9 041 euros à 9 203 euros par an. Il est important de rappeler qu'un foyer qui dépasse le plafond de ressources maximal peut tout de même bénéficier de la complémentaire santé solidaire, moyennent une contribution financière entre 8 et 30 euros par mois.

Définition : qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est une mutuelle destinée aux bas revenus, soit gratuite soit payante en fonction de vos ressources. Elle assure le remboursement de vos dépenses complémentaires de soins, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Le forfait journalier hospitalier est aussi remboursé, et vous n’avez pas de franchises médicales à payer.

Qui a droit à la complémentaire santé solidaire ?

La CSS est accessible aux citoyens français, et aux étrangers qui résident en France sans interruption depuis plus de 3 mois et disposant d’un titre de séjour valide. Les personnes sans domicile fixe peuvent demander une adresse administrative auprès d’une association agréée ou d’un centre communal d'action sociale pour déposer leur demande.

Quel est le plafond pour l'aide à la complémentaire santé ?

La CSS est associée à un double plafond. À partir du 1er avril 2022, elle est gratuite si vous avez gagné au cours de l’année précédente moins de 9 203 euros pour une personne seule. Les montants du plafond pour les autres situations familiales n'ont pas encore été dévoilé. Pour le moment, est gratuite si vous avez gagné au cours de l'année précédente moins de 13 562 euros pour deux personnes, 16 274 euros pour trois personnes, 18 986  euros pour quatre personnes, plus 3 616 euros par personne supplémentaire.

Elle est partiellement payante si vous avez gagné jusqu'à 12 205 euros pour une personne seule, 18 308 euros à deux personnes, 21 970 euros pour trois personnes, 25 631 euros pour quatre personnes, plus jusqu'à 4 882 euros pour toute personne additionnelle. Ces plafonds sont légèrement plus élevés dans les DROM.

Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire ?

Si vous avez droit à la CSS gratuite, votre part complémentaire vous est remboursée dans le cadre du tiers payant : vous n’avez pas à avancer vos frais médicaux. Si vous avez droit à la CSS payante, vous payez votre part de la mutuelle tous les ans ou mois : le montant vous est fourni dans la réponse envoyée par votre organisme d’assurance maladie.

Comment faire sa demande de complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez effectuer votre demande de CSS par courrier en remplissant le formulaire Cerfa 12504 et en l'envoyant à votre organisme d'assurance maladie. Une demande en ligne est aussi possible sur votre compte Ameli. Vous devez fournir :

  • un avis de taxe foncière ou avis de taxe locale d’habitation
  • un avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR)
  • une attestation de ressources de la CAF ou la MSA si vous touchez le RSA
  • un justificatif de situation fiscale et sociale si vous avez vécu à l'étranger l’an passé.

À compter de janvier 2022, les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) bénéficient automatiquement de la complémentaire santé solidaire. Les bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) y auront également droit en avril 2022. Ces deux publics bénéficient déjà d'un renouvellement automatique.

Quelle est la durée de la complémentaire santé solidaire ?

Si vous bénéficiez de la CSS à titre gratuit, sa durée de validité est d’un an à compter de la date indiquée sur votre attestation. De son côté, la CSS payante dure également 1 an, mais sa durée de validité va démarrer à partir du 1er du mois, suivant l’envoi des documents requis pour payer votre participation.

Comment se déroule le renouvellement de la complémentaire santé solidaire ?

Chaque année, il est nécessaire de faire renouveler la CSS, sauf pour les bénéficiaires du RSA ou de l’Aspa, pour qui le renouvellement est automatique. La démarche est identique à la première demande. Pensez à initier le renouvellement 2 à 4 mois avant la fin de l’échéance, pour éviter une interruption de l’aide.

Complémentaire santé solidaire refusée : que faire ?

Si votre demande a été refusée, alors que vous estimez remplir les conditions prévues, vous pouvez effectuer une réclamation à la commission médicale de recours amiable (CMRA). Vous disposez de 2 mois après la notification du refus pour réaliser la démarche.

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