Complémentaire santé solidaire : conditions, plafond et demande

Remplaçant la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), la complémentaire santé solidaire (CSS) est une aide couvrant vos dépenses de santé. Elle assume ce qui n'est pas remboursé par l'Assurance maladie, soit la part complémentaire des soins.

Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est une mutuelle destinée aux bas revenus, soit gratuite soit payante en fonction de vos ressources. Elle assure le remboursement de vos dépenses complémentaires de soins, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Le forfait journalier hospitalier est aussi remboursé, et vous n’avez pas de franchises médicales à payer.

Qui a droit à la complémentaire santé solidaire ?

La CSS est accessible aux citoyens français, et aux étrangers qui résident en France sans interruption depuis plus de 3 mois et disposant d’un titre de séjour valide. Les personnes sans domicile fixe peuvent demander une adresse administrative auprès d’une association agréée ou d’un centre communal d'action sociale pour déposer leur demande.

Quel est le plafond pour l'aide à la complémentaire santé ?

La CSS est associée à un double plafond. En 2020, elle est gratuite si vous avez gagné au cours de l’année précédente moins de 9 032 € pour une personne seule, 13 548 € pour deux personnes, plus 2 710 € par personne supplémentaire. Elle est partiellement payante si vous avez gagné moins de 12 193 € pour une personne seule, 18 290 € à deux personnes, 21 948 € pour trois personnes, 25 606 € pour quatre personnes, plus 4 877 € pour toute personne additionnelle. Ces plafonds sont légèrement plus élevés dans les DROM.

Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire ?

Si vous avez droit à la CSS gratuite, votre part complémentaire vous est remboursée dans le cadre du tiers payant : vous n’avez pas à avancer vos frais médicaux. Si vous avez droit à la CSS payante, vous payez votre part de la mutuelle tous les ans ou mois : le montant vous est fourni dans la réponse envoyée par votre organisme d’assurance maladie.

Demande de complémentaire santé solidaire

Vous pouvez effectuer votre demande de CSS par courrier en remplissant le formulaire Cerfa 12504 et en l'envoyant à votre organisme d'assurance maladie. Une demande en ligne est aussi possible sur votre compte Ameli. Vous devez fournir :

  • un avis de taxe foncière ou avis de taxe locale d’habitation ;
  • un avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR) ;
  • une attestation de ressources de la CAF ou la MSA si vous touchez le RSA ;
  • un justificatif de situation fiscale et sociale si vous avez vécu à l'étranger l’an passé.

Durée de la complémentaire santé solidaire

Si vous bénéficiez de la CSS à titre gratuit, sa durée de validité est d’un an à compter de la date indiquée sur votre attestation. De son côté, la CSS payante dure également 1 an, mais sa durée de validité va démarrer à partir du 1er du mois, suivant l’envoi des documents requis pour payer votre participation.

Renouvellement de la complémentaire santé solidaire

Chaque année, il est nécessaire de faire renouveler la CSS, sauf pour les bénéficiaires du RSA ou de l’ASPA, pour qui le renouvellement est automatique. La démarche est identique à la première demande. Pensez à initier le renouvellement 2 à 4 mois avant la fin de l’échéance, pour éviter une interruption de l’aide.

Complémentaire santé solidaire refusée : que faire ?

Si votre demande a été refusée, alors que vous estimez remplir les conditions prévues, vous pouvez effectuer une réclamation à la commission médicale de recours amiable (CMRA). Vous disposez de 2 mois après la notification du refus pour réaliser la démarche.

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