Sécurité sociale : bien se faire rembourser

Le régime général de Sécurité sociale est organisé en quatre branches distinctes : assurance maladie, assurance vieillesse, allocations familiales, URSSAF. C'est à la caisse d'assurance maladie que l'on s'adresse pour bien se faire rembourser des dépenses de santé.

Le rôle de la Sécurité sociale en matière d'assurance maladie

La Sécurité sociale a en partie pour mission d'assurer le public contre les risques encourus par les travailleurs salariés, les salariés agricoles, les professions libérales, les travailleurs indépendants et les non-salariés. La sécurité sociale gère cette mission par le biais des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), implantées dans chaque département dans le but d'assurer les relations de proximité avec les assurés. Le régime d'assurance maladie est conçu pour prendre en charge certains événements de la vie comme la maladie, la maternité, l'invalidité, le décès. En cas de maladie, la CPAM verse des prestations couvrant totalement ou partiellement les frais engagés par l'assuré lors d'actes médicaux, pharmaceutiques, de laboratoires et d'hospitalisation.

Le système de remboursement des frais médicaux par la Sécurité sociale

Actuellement, la Sécurité sociale prend en charge les frais de santé sur la base du tarif conventionné (TC). Celui-ci est fixé par convention entre la Caisse d'assurance maladie et les professionnels de santé. Ce remboursement est déterminé en fonction d'un barème constitué d'une base et d'un taux de remboursement. Dans la majorité des cas, ce taux est égal à 70 % de la base de remboursement. Parmi les exceptions, les actes de kinésithérapie ainsi que la prescription de verres correcteurs et de montures de lunettes sont plafonnés à 60 % de cette base. Le taux restant, appelé Ticket modérateur (TM) reste à la charge de l'assuré. Pour se faire bien rembourser de cette somme, il est nécessaire d'adhérer à une complémentaire santé. Toutefois, les dépenses de santé liées à la maternité, aux accidents de travail, aux maladies professionnelles et à certaines affections de longue durée sont couvertes à cent pour cent par la Sécurité sociale.

Quelle est la démarche pour bien se faire rembourser par la Sécurité sociale ?

Pour bien se faire rembourser par la Sécurité sociale, il suffit de fournir sa carte vitale aux différents professionnels de santé. Elle atteste l'affiliation du patient au régime général de la sécurité sociale. Les praticiens transmettent les informations à la CPAM par voie informatique. Ceux n'étant pas équipés d'un système de transmission doivent remettre à leur patient une feuille de soins afin que ce dernier la complète et l'expédie à sa CPAM pour bien se faire rembourser. Le remboursement des frais médicaux intervient généralement dans les cinq jours qui suivent l'envoi de la feuille de soins.

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