Ticket modérateur : quelle prise en charge de la mutuelle en 2021 ?

Ticket modérateur : quelle prise en charge de la mutuelle en 2021 ? Le ticket modérateur désigne la part des dépenses de santé qui n'est pas remboursée par l'Assurance maladie. Il s'applique pour tous les soins de santé (consultation médicale, achat de médicaments...).

Qu'est ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé qui sont à la charge de l'assuré une fois que l'assurance maladie a remboursé sa part.

Quelle part n'est pas remboursée par l'Assurance maladie ?

Il n'existe pas de montant fixe pour le ticket modérateur. Tout dépend de la prestation offerte. Ainsi, pour la consultation chez un médecin généraliste, si le généraliste exerce en secteur 1, la consultation coûte 25 euros. l'Assurance maladie prend en charge 17,5 euros soit 70% du coût. Le montant du ticket modérateur est donc de 7,5 euros soit 30% du coût. A cela l'assuré doit également payer un euro au titre de la participation forfaitaire, soit un reste à charge de 8,5 euros.

Le ticket modérateur s'applique également sur le prix d'une boîte de médicaments. Si celle-ci est d'un montant de 7,95 euros, l'assurance maladie en rembourse 65% soit 5,17 euros. Le montant du ticket modérateur est donc de 2,78 euros auquel il faut ajouter une franchise médicale de 0,50 euros. Le reste à charge sera donc de 3,28 euros.

La majoration sur le ticket modérateur

Le ticket modérateur peut être majoré si le médecin est consulté en dehors du parcours de soins coordonnés car dans ce cas, l'assuré sera remboursé à 30 et non à 70%. Ainsi, le montant du ticket modérateur majoré est de 17,5 euros en 2020. 

Existe-t-il une exonération du ticket modérateur ?

Sur l'année 2021, un grand nombre de cas ouvrent droit à une exonération totale,  dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale :

  • Frais de santé médicaux remboursables du 1e jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse
  • Frais d'hospitalisation et soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
  • Soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante
  • La plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité des personnes titulaires d'une pension d'invalidité
  • Analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C
  • Frais liés aux interruptions volontaires de grossesse
  • Contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans
  • Soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris
  • Examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans
  • Frais d'hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutifs) et frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée
  • Frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d'invalidité (visés à l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre).

Informations complémentaires sur le ticket modérateur

Les dépassements d'honoraires (médecins conventionnés de secteur 2 ou médecins non conventionnés) ne sont jamais pris en charge par l'Assurance maladie. Le montant du ticket modérateur augmente donc en conséquence. Le patient doit alors débourser davantage.

Par ailleurs, le patient bénéficiaire du tiers payant n'a pas besoin d'avancer la part prise en charge par l'Assurance maladie. Il doit simplement payer le montant du ticket modérateur. De plus, le patient bénéficiaire de la Protection universelle maladie (Puma), ex CMU (couverture maladie universelle) n'a absolument rien à débourser, pas même le montant du ticket modérateur dont il est exonéré.

Comment savoir ce qui est pris en charge par la mutuelle ?

Plusieurs éléments entrent en ligne de compte pour savoir ce que la mutuelle prend en charge. Avant toute chose, il faut savoir si le médecin que l'on consulte (généraliste, spécialiste) est conventionné ou non, et dans quel secteur (secteur 1 ou 2). Il convient d'effectuer une recherche similaire concernant les médicaments prescrits par le médecin. Les médicaments remboursables sont indiqués sur une liste de l'Assurance maladie.

Ensuite, il est nécessaire de savoir quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle. Tout est indiqué dans la brochure que la mutuelle met à la disposition du patient et généralement sur le site internet de la mutuelle, parfois sur son espace personnel sur celui-ci. Il est aussi nécessaire de vérifier que la mutuelle pratique le tiers payant. Cette pratique permet au patient de ne pas avoir à avancer les frais remboursés par l'Assurance maladie.

Taux de remboursement de la mutuelle

Enfin, il est recommandé de connaître les taux de remboursement de la mutuelle. Ceux-là vont du remboursement à 100% jusqu'au remboursement aux frais réels. Le remboursement à 100% signifie que la mutuelle rembourse la différence entre le tarif conventionné de niveau 1 et la part de l'Assurance maladie. Avec ce barème, le patient est très bien remboursé s'il consulte un médecin conventionné de niveau 1, mais beaucoup moins s'il y a des dépassements d'honoraires.

Le remboursement à 200% signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à 200% du tarif de base (soit 25€ + 25€ pour une consultation chez un médecin généraliste). Elle remboursera donc la différence entre le total de la consultation et le tarif de base de la Sécurité sociale, le tout dans une limite de 50 euros. Parfois enfin, la mutuelle peut rembourser aux frais réels, ce qui signifie que la mutuelle rembourse la totalité des honoraires moins le tarif de base plus l'euro de participation.

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