Lettre de résiliation de mutuelle

Ce modèle de lettre de résiliation est à votre disposition afin de vous permettre de mettre un terme à votre complémentaire santé avant la date d'échéance du contrat. Elle peut être adressée à l'assureur en cas d'adhésion obligatoire à la mutuelle d'entreprise.

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NOM Prénom(s)
Adresse de l’expéditeur
Code postal Commune
Numéro d’allocataire
Numéro de contrat

Nom de la mutuelle
Adresse
Code postal Commune


A [commune], le [date]

Lettre recommandée avec avis de réception n° [écrire le numéro du bordereau correspondant]

Objet : Demande de résiliation d’assurance santé complémentaire


Madame, Monsieur

Je suis titulaire du contrat d’assurance santé complémentaire n° [reporter le numéro du contrat] souscrit auprès de votre société le [indiquer la date de souscription].

Suite à la réception de votre courrier du [indiquer la date du courrier par lequel l’organisme vous a informé(e) de la reconduction du contrat d’assurance], je vous informe de ma volonté de procéder à la résiliation dudit contrat. Aux termes de l’article L113-15-1 du Code des assurances et de la loi du 28 janvier 2005 dite “loi Chatel”, ma décision intervenant moins de 20 jours après votre notification, le contrat nous liant prendra fin à sa date anniversaire le [indiquer la date].

[Ou, en cas de résiliation unilatérale en dehors du cadre de la loi Chatel :

Je vous informe de ma décision de mettre fin à nos relations contractuelles. En accord avec les stipulations des conditions générales, veuillez noter que le terme du contrat respectera le préavis de [indiquer le délai de préavis stipulé] et interviendra le [indiquer la date de fin].]

[Ou, dans le cas d’une résiliation pour adhésion à la mutuelle employeur :

Mon employeur ayant adhéré à un contrat de complémentaire santé obligatoire et collectif, je vous informe de la rupture de nos relations contractuelles concernant la mutuelle. Merci de considérer mon assurance comme résiliée à compter de l’ouverture de mes droits auprès du nouvel organisme le [date de commencement du nouveau contrat d’assurance santé complémentaire.]

Vous trouverez ci-joint l’attestation de mon employeur établissant cette obligation.

En vous remerciant par avance pour l’attention que vous porterez à ma demande et en comptant sur votre diligence, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

NOM Prénom(s)

Signature

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